安克强 | 死神与上海：评估死亡【下】

安克强著  刘喆译

本文尝试重构城市的人口统计，以了解在城市中有多少人死亡，并审视在这样一个巨大的城市中心中对于死亡的管理意味着什么。

死亡、疾病和传染病

城市在历史上就是一个吸引农村人口来补充因疾病对人口造成毁灭性影响的地方。在公共卫生和现代医疗手段诞生之前，人们几个世纪以来都生活在不卫生的环境中，个人时刻暴露在传染病的威胁之下。过度拥挤的住房、缺乏妥善处理的垃圾以及供水不足，对产生和扩散潜在的致命细菌和病菌可谓是助纣为虐：“从农业和文明诞生开始，直到当前的世纪，传染性疾病是造成人类死亡的主要因素和稳定人口等级的最重要的方式。”和平时期的生与死大多取决于对私人卫生、安全环境及所必需的公共卫生的建立和维护。而战争和动乱导致了人口数量的直接下降，这两者也破坏了人们赖以获得食物供给以及卫生保护的正常秩序。战争放大了所有在正常情况下影响健康的因素。

上海系一片富庶之地，食物不仅充足，且总体而言并不昂贵。但是许多人并没能摄入足够的营养，这削弱了他们的免疫系统。人们饱受缺乏医疗护理之苦，这导致即便是相对良性的感染都可能转变成恶性及致死的病例，尤其是在儿童群体中。由于夏天的温暖气候和环绕老城及城内河道的存在，人们被暴露在细菌、蚊子和类似的威胁之下。不合格的饮用水可能会导致一场突然而剧烈的传染病。最后，上海作为港口的角色为其带来了数十万旅游者、移民、水手等，这些人并不情愿也并没有意识到自己是传染病的宿主。直到1949年近一个世纪猛增的人口数量急剧扩大了公共卫生的风险。只有到了中华人民共和国成立后早期的几十年里，通过现代药物和全城范围内的公共卫生政策双管齐下，才将卫生状况拉近至现代化国家的水平。

上海的公共卫生：一个分裂的领域

要维持公共卫生和保护人群免于传染病之苦，所要面对问题之一是极高的人口密度。在1900年之前，大部分人口居住在老城内及城外西南面沿黄浦江的城郊区域。在19世纪60年代，如果我们不考虑农村区域的人口，上海可能容纳了约35万人，每平方千米1.09万人。1910年时，相同区域和闸北的人口已经翻倍，并在第一次世界大战结束时又一次翻倍。由于市中心的位置几乎没有改变，即便在老城城墙被拆毁之后闸北和南市有过扩展，人口密度仍然有巨大的提升。在1929—1936年，三个警区（图1.2、2.1、4.1）位于高密度区域排名的前三甲，其数据在1929年是每平方千米11万至14.2万居民，到1936年则是13.2万至18万居民，紧随其后的三个警区（图1.3、2.2、5.1）的人口密度范围是每平方千米8万—9.5万居民。

地图1.2　1935年上海市区人口密度

外国租界的平均人口密度要低得多（详见地图1.2）。在公共租界，人口密度从1900年的13456人增至1935年的50838人。人口的分布并不均衡，而且在某些地区呈现出密度更高的状态，只有靠近闸北的北区在1935年时的数据超过10万人。最小的中区，在同一时期或多或少保持着相同的密度水平（11.7万至13.2万人）。法租界由于其地界面积更小的关系，人口密度始终更高。直到1914年最后一次扩界之后，法租界的平均人口密度从1879年的48086人到1910年的80518人，1914年时跌至42545人。在缺乏高层住宅楼的情况下，1949年前上海的人口密度相比欧洲或美国城市，是相对较高的。纽约人口密度最高的区域在曼哈顿，1910—1920年达到峰值4万人。1913年，巴黎的平均密度是3.7万人，高于柏林（2.65万人）和伦敦（1.61万）。但在19世纪中叶，巴黎部分街区的密度在9万人至13.6万人。在1923年关东大地震前夕，东京大部分城市区域的人口密度是2.8万人。总而言之，上海的人口密度让任何19世纪中叶，甚至更晚去城市谋生的欧洲人都相形见绌。

1945年，即便战争在先前公共租界中区导致人口密度的增加，人口分布或多或少都差不多。在整个战后阶段，人口最高的仍然是那些区域（详见表1.3）。人口密度如此集中并没有给传染病本身提供温床，但一旦疾病暴发，这样的密度给类似疾病的传播创造了环境。

但由于自然或人为灾害，尤其是战争，这些数据并没有将人口的巨幅变化考虑在内。在大部分样本中，难民的规模并没有达到几万人之多，这些人在几周之内拥入城市，在临时帐篷中住几个月。因为自然灾害所导致的最大人口拥入是1931年的长江水灾，给上海带来了上万难民。当战争在上海周边区域出现或肆虐时，人为灾害所带来的影响更为严重，而且最终会影响到城市本身。1911年之后的政治不稳定在20世纪前20年不断给上海带来难民，但和太平天国起义或更关键的1932年和1937年所带来的难民数量相比，这些年代中所增加的人口就显得不多了。在19世纪50—60年代，尽管上万人来到上海，广阔的农村区域和城市接壤，给容纳膨胀的人口提供了可能性。同时期也是霍乱肆虐的一段时日。在1863年早期，詹姆斯·亨德森（James Henderson）———后来被上海工部局指定为第一任卫生官，报告了参观一处“糟糕大棚”的经历：里面有100人挤在一起，很多人病了，所有的人都在挨饿，有一些人已经死亡一周，他们的尸体在“污浊不堪的草席上腐烂……手臂张开……好像死亡的痛楚已经离他们而去”。

另一个促使慢性疾病发展的主要因素是湿热的天气，尤其是在夏季的几个月，许多小河及河道给蚊子和其他疾病宿主提供了理想的温床。这些糟糕的情况致使外国人起初将重点聚焦在限制有利于疟疾和其他类似的由昆虫携带的疾病传播的环境上。在19世纪50—80年代，上海在居民和医生中因其“各种发烧疾病”而声名狼藉。所有西方人的记述中充斥着糟糕的住房条件、街道环境以及当然不会缺席的老城中的河流和排水系统。游客、当地和来访的医生都指出恶劣的环境是中国当局对水道缺乏维护和疏通所造成的后果。尽管这样的观点带有偏见。法国医生杜德兰·法戴尔（Durand Fardel）在1874年强调水污染的潜在风险，即便黄浦江的潮汐运动会将充斥着排水系统和运河的粪便及其他垃圾一并冲走。外国人极其厌恶另一个做法———将灵柩寄放在家中或是公会大厅，他们视其为最大的健康危害。这个做法成为一个争执焦点，导致了外国人和中国人之间的动乱。

随着时间的推移，由于街道和房屋的持续建造，以及外国当局政策的结果，溪流和池塘从城市中消失了。在法租界，公共卫生救济处向居民们发放传单来宣传抑制蚊子生长的方法。公共卫生救济处还涉入最有风险的区域进行消毒工作。到1923年，霍乱在当局所担心的传染病中仍然名列前茅。1941年，公共卫生救济处最终宣布法租界可以说是安全的：“空地上的下水道和排水沟都已经被用从街区中收集到的垃圾填平塞满……工务处将低洼地区的大型渠道和水池都填平。边缘有高高草丛的池塘和溪流从租界中彻底消失……排干和填充工作每一年都逐步进行。”就像这份报告所表明的那样，这是一场持久战。在邻近的公共租界，由于西区和东区未经利用的土地要大得多，普遍卫生情况不如法租界。

最后，一个保护人群免受传染病侵袭的决定性因素当然是公共机构的角色。公共卫生从一开始就是一个主要问题，无论是从自然条件还是社会状况来看皆如此。但是公共卫生政策实质上需要解决外国人口的福利和保护问题。随着卫生官的任命，建立现代公共卫生局的前奏吹响了：公共租界在1871年，法租界在1910年，2个市政机构开始将其地界上的传染病记录在案，并实施渐进措施以降低健康危害因素。中国人越来越多地出现在登记系统中，特别是传染病的记录。医院和私人医生必须强制递交报告。但是登记只能记录传染病的一次侵袭，无法说明传染病的病因和需要治疗的方案。在国民政府挑战外国租界并迫使他们提供更好的服务之前，卫生方面的公共财政投入都不在优先考虑范围。

传染病

在法租界，公董局在他们大部分的管理期间内并没有记录中国人的情况，即便从20世纪30年代开始他们试图通过各种社会政策来掌握这个信息，就是为了让他们的持续存在合法化。租界当局统计方式的缺陷无论是在理论层面还是实际操作上都清晰可见。客观现实是需要引入卫生措施，虽然这样违背了中国人的习俗，实施规定的市政当局缺少合法性，这种落差进一步削弱了公董局在这一领域的干涉能力。最后，在卫生基础设施和社会福利方面，为中国居民所提供的服务能落实到位的少之又少，甚至这些倡议是和由天主教宗教秩序传道业所建立的机构一起开展的。但是法租界当局的确在对抗流行病方面设计出了包含范围广泛和颇为成功的措施，尤其是在1937年之后。

在公共租界内，上海工部局颇为系统地严格控制着公共卫生的公共支出。当局选择依靠个人捐献的财源，尤其是由传教团体所运作的医疗机构。很明显，由于自然的恩赐和私人个体及机构的资金，“管理上海”的真正成本被人为控制在较低水准。最终，工部局卫生处拿着和警务处相比要低得多的预算，成功实施了各项措施，让城市在对抗健康危害时变得更加安全，特别是预防天花和霍乱这种传染性疾病。将环境卫生和预防措施，如预防接种和常规卫生条例的推行相结合，上海工部局最终能为其所有居民甚至更多人提供服务。随着时间的推移，上海工部局和卫生处一起建立了一流的卫生基础设施，这是亚洲最好的卫生机构，和欧洲其他城市的相比亦不相上下，这给了工部局进行德治的信心，虽然这有些太迟了。但是对于公共卫生的防护，造成了其与华界当局的摩擦，工部局却丝毫不理会这点，而法租界相对关注一些。政策和偏见妨碍了多方在卫生领域所急需的合作，而这是不分人种区别的。

他们的死因是什么？

纵观整个历史，上海是所有混乱的温床，这些混乱在所有其他城市，特别是在那些每年都要接待从全世界前来的上万人的港口城市中都能找到。尽管大部分传染性疾病是地方性的，它们时不时会因为外部传染，或者因为上海周边区域中不稳定的社会及经济情况而爆发成大规模传染性疾病。医生报告说可获得的医疗数据是无法引证的，这妨碍了他们弄清中国人中的死亡数量和原因。中国人并没有妥善保留传染病的记录，而外国人则在加强注册系统方面缺乏记录方式或者意愿，抑或者两者都缺乏。直到1920年，中国人的死亡原因除非是由传染病造成的，否则在公共租界或者法租界的记录中都无记录。

传染性疾病在上海外国当局的观测名单中位居前列。两个租界将其地界上所有传染病案例都记录下来，这些记录首先记录的是外国人，其次是整个人口的情况，从1890年开始。将疾病分类和登记的过程是逐渐演变的，被记录的疾病范围是变化的。疾病分类在欧洲也是新事物，威廉·法尔（William Farr）的疾病分类学开创了这个领域，公共租界的卫生官和医生逐步采纳了这个分类系统。该系统帮助他们设计医疗卫生的方法，这会指导当局如何对抗不卫生的环境或者传染病的猛烈攻击。随着时间的推移，疾病的分类变得更加复杂和更标准化。

威廉·法尔

对上海的外国人口而言，开展登记是为了追踪传染病的影响以及追溯人的死因。直到1922年，登记列表里包含了31种疾病，而且还增加了溺亡、自杀以及“所有其他原因”。1923年，卫生处引入了一种更详细的拥有50种疾病的分类方式。这同时反映了需要更精确记录疾病的需求以及医疗知识和诊断方式的进步。关于中国人，上海工部局从1890年开始对天花和霍乱的病例进行登记，猩红热从1902年开始入册，白喉和肺结核是1907年，流感和脑膜炎是1918年，伤寒是1923年。年报第一次详细出版了1922年《本地死因反馈》，但是只包含了13种疾病。1928年，卫生处引入了更为完整的包含23种疾病的分类名单。法租界根据自己的分类学方式记录死因，和工部局的分类方式相比，双方有32种疾病是一样的。法租界自己有16种分类是公共租界所没有的。由于双方分别对疾病进行记录及缺乏同质性，使得要完全重建传染病的影响或是想搞清传染病在上海致死疾病中的占比，几无可能。但是这些数据使我们可以考察一些主要的传染性疾病，尤其是那些在20世纪中发展成为大型流行病的疾病。

在公共租界，有54年的时间里收割外国人的主要“杀手”是肺结核（5537例）、伤寒（1291例）、猩红热（445例）、天花（427例）和霍乱（365例）。猩红热和麻疹是对儿童造成最大杀伤的疾病，而其他疾病会则对所有年龄段的人都造成了影响。对中国人造成影响的疾病顺序是肺结核（43469例）、伤寒（15132例）、霍乱（8817例）、天花（8763例）和猩红热（3670例）。两个群体的数据模式差异巨大。肺结核和伤寒在两个群体中都是杀伤力排名第一的疾病，而导致中国人死亡率较高的则是霍乱和天花这两种更为致命的疾病。关于外国人的记录几乎是完整的，但是关于中国人的数据精确性就值得商榷了，尤其是肺结核的数据。公共卫生救济处注意到肺结核在疾病总死亡率的发展和增长份额中有“令人印象深刻的规律性”。

随着时间的推移，这样的情况也发生了变化。诸如霍乱、天花、白喉几乎从外国人群体的致死疾病中消失，甚至在战争期间仍然如此。只有伤寒直到1942年仍然是一个真正的威胁。在本书的分析里，所有的外国人被视作一个整体，尽管他们的社会和经济情况有很大区别，比如大部分俄国人和许多日本人所居住的环境和中国人颇为相似。对上海外国人健康情况的改善不能过度相信。直到二战之后，对抗传染病才有了真正突破，抗生素和其他药物消除了中国人口中的早夭问题。但是1946—1949年，由于大规模的人口流动和糟糕的经济状况，霍乱、伤寒和白喉造成了2051例死亡，每种病例的数值基本在同一水平。天花造成了近1200人死亡。大部分外国人最终幸存下来并能摆脱之前流行的传染病的骚扰，中国人则直到1950年仍饱受流行病和慢性传染病暴发之苦。

儿童极易被传染病感染呼吸系统和消化系统。不同社会层级的外国儿童大体上能从更好的生活环境中得益，但是要避免下大而化之的结论，因为“外国儿童”中人数最多的日本人，他们在上海的生活环境和那些特权群体并不相同。比如1926年，1—5岁死去的儿童有71人，其中55人（71％）是日本人。按照致死率的严重程度来排列主要疾病顺序是肺炎（20例）、麻疹（16例）和猩红热（4例）。白喉也是一个主力“杀手”。1923年，法租界公共卫生救济处研究了界内的疾病特征，致命的案例要少得多。1941年，白喉在外国人群体中已经消失，也不再是中国人群体中造成死亡的重要原因。在中国儿童中，官方数据里最被低估的疾病无疑是猩红热和其他儿童疾病，其中麻疹又是最有可能被低估的。这些疾病在19世纪的伦敦或者巴黎也造成了一样的致命结果，但20世纪20年代便不再如此。人们对街上所发现的数万儿童尸体并不进行尸检，除了传染性疾病之外，营养不良和腹泻是导致死亡的最常见因素。

病患

在成年人中，19世纪城市中的主要祸害是臭名昭著的“上海病”（即登革热），很多人无法清晰辨识，或是将其和其他疾病加以区别。由于“上海病”是如此常见，以至于西方医生用“上海热”（Shanghai Fevers）来形容这类疾病。“上海病”在19世纪70年代后期呈现出下降的趋势，部分是因为对乡间和穿越城市的小河进行了清污，以及在外国租界内采用了各种方式进行消毒。疟疾很可能是“上海病”的主要病因。腹泻和痢疾是上海更常见的疾病，但对人口产生的致命影响要小得多。1868—1872年之间在同仁医院治疗的2107名病人中，“上海病”和痢疾有266例，也有伤寒热（69例）和斑疹伤寒疹（14例）。痢疾和伤寒热夺去了很多人的生命。在同一个医院所设立的门诊病房中，有近4700例发烧，而腹泻和痢疾总共击倒了3800名病人。医院记录都指出声名狼藉的“上海病”在这些病人中很普遍。

在这些影响居民的地方疾病中，特别是对中国居民而言，伤寒热的杀伤力巨大。在20世纪20年代早期，严加管控饮用水、接种、开展灭蚤运动的多管齐下，有效降低了疾病在欧洲人中的发病率，但中国居民没有上述因素的加成，意味着伤寒热仍在他们中间普遍流行。比如1941年，近1000名中国人因为伤寒热死去，而外国人却只有12人。由于在田野中持续使用人粪以及人际感染的缘故，伤寒热仍然是上海的地方性疾病。在法租界，接种只在战争期间被引入，在1938和1939年，有18916人和13831接受了接种，不过在接下来的两年里降至平均一年5500人。在抗战胜利后，市政当局扩大了其接种计划。

由于人口膨胀，战争给租界当局带来了越来越大的压力，直到1942年，租界的人口都比先前的数量高很多。从传染病的潜在威胁来考虑，在1938年4月，两租界当局决定互相合作共同对抗这个敌人。法租界的文件中不断出现要求与上海公共租界卫生处或者和公共租界当局本身“联系”。事实上，有一些会议的确因为合作承诺而召开，但之后就很少有证据能确定两个租界当局之间有紧密合作。在大部分时间内，合作意味着信息交换，比如关键的数据统计和预防疾病的一些方式。在阅读两个租界的档案之后，研究者不会感到两个外国租界之间互有合作。两个租界都在自己的地界上自行设计并加强其政策和执行方式。租界之外的区域大体上被视作可能会发生骚乱并蔓延到租界的地方。租界和华界卫生部门也几乎没有联系，即便在1932年至1937年，租界当局的态度有所变化，但是战争将过去的所有努力都化为乌有，而外国租界对华界统治区域的态度也回到了过去长期所持有的偏见立场。

传染病在战后仍是一个挑战。1949年的一份市政报告指出传染病在1946年至1949年9月呈现稳定的下降状态，从1946年的9135例到1947年的5542例，再到1948年的7175例以及1949年前9个月的3733人，这些传染病案例分别造成了2286人、1690人、2196人和902人死亡。死亡率达到25％至30％的传染性疾病仍然是一个严重威胁。但从那时开始，政府准备对新案例的出现进行应对，将这些病人迅速转移到一所独立的医院中。即便传染病在城市中不可控，但由于医疗服务和更严格地监管人口，传染病所造成死亡人数要少得多。这也反映了接种的效果，数十万居民在1946—1949年接受了对抗传染病的接种（详见表1.4）。

总体情况在中华人民共和国早期继续有所改善，即便传染病仍然是造成死亡的重要因素。在城市的市中心区域，1950—1957年，传染病致死率一直处于上升状态，和人口增长保持同步。在20世纪50年代的晚期和20世纪60年代的早期，又出现了一次猛烈增长，这有可能是因为食物配给数量的下降和面对疾病时更脆弱的状态。1957年，传染病案例的数字略高于400万人，是1951年数据的十倍。在1958—1959年期间，该数字超过了700万，而且直到1965年恢复到1955年的水准之前，该数字都保持着很高的水平。另外，发病率一直处于下降的状态，尤其是1963年后。在那之后，传染病案例的数字稳步下降，几乎到了对人口总死亡率的影响可以忽略不计的地步。

传染病

那些暴发成传染病的疾病和侵袭欧洲城市的那些疾病并无不同。两个主要的区别是上海人口的高密度有利于病毒和微生物的传播，以及上海的基础设施更为不足，比如水的供应和质量就成为早期的主要关注问题，尤其是考虑到水和霍乱的关系。公共租界在1871年第一次激烈的辩论之后，为建立第一座水处理厂花了超过10年的时间。上海水厂（即杨树浦水厂）在1883年6月29日的落成仪式可谓热闹至极，在外国租界摆脱与水污染有关的疾病方面贡献卓著。后来在法租界和华界也建立了水厂，让民众的日常生活变得更为安全。但是只有一部分人群能用上自来水，直到1949年，井水仍然是居民日常用水的主要水源。水质是防止传染病暴发的主要因素，尤其是对霍乱而言。有一些疾病和水质无关，比如天花。

霍乱在西方军队于19世纪入侵中国后来到上海，当然很可能也是因为中国水手的肠道携带了病菌。在19世纪40年代后期，霍乱已经成为城市的流行病，即便城市并没有遭受肆虐欧洲和美国城市的第一次疾病大流行的侵扰。1850年，《北华捷报》报道称上海“被仁慈地放过一劫”。第一次严重的传染病流行发生在1860年和1862年。和早年相比，主要的区别是太平天国的军队在占领中国中部之后迫使数十万民众前往上海寻求庇护。但是当大规模的人流拥入，遇到猖獗的霍乱病毒时，便导致了可怕的后果。传染病开始大杀四方，死尸实在太多以至于无法全部下葬处理。除了一种声称将中国的各种植物草药相混合的疗法可以成功之外，无论是中药还是西药都无法对付这种疾病。

1916年《传染病预防条例》

1863年，霍乱在6月中期又一次光临上海，但是一个月之后病情便平静下来。根据詹姆斯·亨德森所说，在这几周中，中国人的死亡率很高，每天大概有700—1000例。1864—1865年之后，对饮用水更多的关注以及通过注射静脉盐水进行治疗，都降低了霍乱在西方人中的致死率，但是霍乱在中国人中仍是“普遍而致命”的疾病。1866年，《英国医学杂志》（British Medical Journal）报告称中国人的日死亡数是3000人。这些大量死亡的中国人从未被妥善记录下来，也没有迫使华界政府进行任何更强的干预。总的来说，疾病的原因或者传播形式仍然是未知的，医生还是缺乏有效的治疗手段。但是，到19世纪70年代晚期时，许多人都已经清楚，被霍乱或者其他传染病所感染的人将排泄物排入河流和小河道所造成水污染，极大增加了传染病暴发的风险，毕竟这些都是主要的饮用供水来源。

上海工部局对霍乱进行的连续记录最多。如果我们把死者的数量视作霍乱在公共租界流行程度的指数，该病在1883年、1902年（1500例）、1912年（1321例）、1919年（680例）和1938年（1727例）造成了一系列危害。在每一年的数据中，死亡人数最多的都是中国居民（大约占95％）。在1923年至1945年期间，死亡数字相差很大，灾害显然是决定性因素。在1932年（水灾）和1938年（战乱），死亡人数显著增加（分别是5439人和8053人）。但是，从这两年的人口总数来看，死亡率表明了当局可以有效控制并抑制霍乱的暴发。其“定期”暴发所造成的死亡率在0.5‰—1.5‰浮动，而主要的传染病则将这一数据推至4％—5％。在1923年、1926年和1926年（译注：原文如此，估计是作者笔误），大概11％的人口死去，但是在其他年份里，死亡率通常低于4％。换句话说，即便霍乱仍然是一种地方性疾病并威胁着上海这一忙碌港口城市的生活，其实际所造成的危害要远低于19世纪席卷全球的流行病所造成的骇人感染率和死亡率。

霍乱于1937年和1938年再一次侵袭上海，就在1937年8月日本攻击上海，人口随即大规模迁移进外国租界之后。在这两年中，霍乱杀死了约1/5的病人。缺乏足够的医疗设施、医疗报告错误和诊断延误这些因素一起导致了高死亡率。1937年的霍乱病情开始得很晚，暴发于8月28日，这和8月中期开始中日之间持续到12月的冲突有关。病情的传播非常突然，然后在两个月后消失。图1.1所代表的是霍乱在中国人口中传播的不完整数据。我们可以从图中推测出霍乱的传播和造成大量死亡的速度有多快。在病情暴发后的第五周，霍乱已经在1742个病例中导致了349人死亡。根据法租界的报告，除了他们的数据之外，难民营并不是传播的核心区域。对医疗服务的主要担忧是难民营缺乏集中管理以及因此导致的无法开展合作和连贯的预防措施。

1938年5月，当还有一大部分难民仍在租界时，即将到来的夏季又致使了对霍乱暴发的再一次担忧。在法租界，公共卫生救济处从巴斯德研究所预定了比正常数量多五倍还不止的疫苗。当外国租界中出现第一例病例后，当局并没有陷入紧急状态。但是预防措施没能阻止一轮大规模霍乱病例的出现。5月18日在公共租界西区虹桥路难民营中出现第一例霍乱病例后便开始暴发。这标志着旨在限制该病传播的大规模运动开始开展。不到3周之后就已报告有291例新病例。在法租界，公共卫生救济处决定给出现病情的铁路以西区域的所有居民进行预防接种，所有的水井都投入了大量漂白剂。总而言之，在法租界中有近3000例病例和337例死亡，在公共租界则有1711例病例。6月7日，日本当局宣布上海为霍乱感染区域并决定限制所有从上海出发的船只进入日本港口。通往虹口和日本人控制区域的道路设岗严检，所有进入的个人都需要携带有效接种证明。

接种开始在上海大规模进行，但是可用的卫生服务人员数量和要实现给民众接种的雄心壮志相比远远不足。海军的外科医生和医务人员也被召集进队伍来帮助给尽量多的人接种。除了在永久性的卫生中心进行接种之外，街头还设立了接种的流动卫生站。在1938年的8月和9月，有290万人被接种，每周接种的人数多达12万人。码头处于严密的监控之下，主要是为了检查从黄浦江对岸运送食物和其他货品的人。为了让民众广为知晓，当局通过报刊、广播和遍布城市中的海报（3.6万份）和传单（8.5万份）进行大规模宣传。除了不可避免的漏洞之外，这次大规模行动最终成功帮220万人接种。

上海第二大重要的传染病是天花。这是一种古老的全球性疾病，数百年来终结了上百万人的生命。因为系统性接种的缘故，天花在世纪之交时已经在欧洲几乎消失。但天花在中国还具有传染性，欧洲人自然对其还相当惧怕，在上海，如果我们从中国人中死亡人数来判断，天花的主要暴发年份为1902年、1904年、1938年和1939年。考虑到相对较高的发病率，每一次暴发后的死亡人数都会达到数千人。但是最糟糕的一次是在1907年，天花的侵袭导致8063人死亡。在公共租界，卫生处鼓励人们进行接种。1912年之后，卫生处尝试通过其分支卫生办公室来接触中国民众。1929年，有58213人来接种天花疫苗。其实这和民众的真实需求量相比远远不够，但是就像在法租界那样，只有在情况非常严重时才会促使当局进行大规模接种。天花直到民国时期仍是一个真正的威胁，即便从20世纪20年代开始的接种运动已经降低了其危害。

在1938—1939年，由于人口大量膨胀且居住条件恶劣，上海又暴发了一次小规模的天花传染。最早的几例病例在公共租界出现并迅速传入法租界（详见图1.2）。人们只有在疾病发展至全身时才能诊断，但是在此期间被感染的人已经在无意中传染给了其他人并扩散了疾病。当法租界报告第一例病例时，总领事规定所有新生儿都必须接种并建议所有人在卫生中心接受免费的接种。但是对于防止天花扩散而言，这样做已经太晚了。该病于12月中旬在公共租界达到发病高峰，一个月后在法租界达到高峰。位于马斯南路（今思南路）上圣·让隔离病房（The Saint Jean Isolation Hospital）很快便被病人挤破门槛。为了容纳数量越来越多的病人，在海格路（今华山路）原先为监狱病人所设的医院中设立了临时医院。在1月早期，两家医院都已达到最大人数。在疾病暴发最初的3个月中，超过1/3的病人死去。当局通过广播站用不同的语言来警告民众传染的风险并建议去卫生中心接种。虽然直到1938年9月末接种的人数是145234人，但该年最后3个月的接种人数达到了124626人。

在法租界中，天花最终感染了645人，其中外国人22人、中国人623人。公共租界不完整的数据显示1月初的病例是1479人。外国人中死亡人数不多，但中国人的死亡率是38％。大部分人死于1938—1939年2月的传染病高峰时期。

接种

接种使得人们在对抗传染病方面有了长足进步。最主要的突破发生在19世纪晚期，接下来的几十年中有了进一步的发展。新的疗法和对病理学更好地掌握也对一些感染性疾病提供了帮助。直到二战以及抗生素的兴起，传染性最强的疾病才成为过眼云烟，或者说至少已经不再威胁到生命安全。

在上海，接种其实较早时就已经引入，但是当局开展接种的动力在除了战争期间的其他时候一直疲软不足。中国人对接种天花疫苗并没有特别的抗拒心理。尽管接种用的还是前现代的方式，但已经这么操作了几个世纪。不过在中国并没有系统性的接种行动。在外国租界，接种在外国医院都能进行，大部分情况下还是免费的。大约每年有1200人在体仁医院（Gutzlaff Hospital）接种，当疾病在人群暴发时就会有更多人这么做。在几十年中应该有数万中国人进行了接种。法租界当局很晚才开始给民众接种天花疫苗。1923年，大量的欧洲人病例迫使当局采用接种措施。但直到20世纪30年代法租界当局才开始采取针对天花和霍乱的接种行动。20世纪30年接受天花疫苗接种的人数（12328人）表明了当局所做的努力是有限的。在接下来的1932年中，接种人数翻了3倍。在那之后接种人数连续三年进一步提升至5万人左右。

如果说1936年见证了接种人数的巨额增长（接近9万人），战争则培育了天花大规模暴发的巨大风险。接种人数猛增，几乎达到全民接种的程度。这反映了自1937年开始，当数十万难民定居在法租界内时，当局所付出的巨大努力。在战争年间，公共卫生救济处发起了系统性的接种运动。在1937年和1938年，分别有209238人和285633人进行了接种。在1938年后期，在外国人和中国人中的一些病例引发了当局的警觉。11月报道了37例病例，在接下来的两个月内，病例数暴增，每个月超过200例。在1939年的2月和3月，天花有所收敛，感染人群中最终有平均38％的病人最终死去。仅1939年一年，有540091人进行了接种。在接下来的两年内，得到接种的人数平均有40万。

法租界当局为了给每个人接种，提升了他们行动。1939年接种行动的组织非常系统化。警察首先调查了所有人员集中的主要场所（学校、工厂、公寓楼等等）。这些地方是比较容易确认的目标，法租界当局派遣其官员去倡议接种。由于大部分人口居住在许许多多的房子和弄堂中，可行的方案是制订一个覆盖所有租界区域并以街区划分的计划。接种员团队被指定和一个街区联系并尽可能多地进行接种。最后，由于一些人可能不在家，公共卫生救济处将其接种队派往每个街区的主要道路上，而且也是免费提供对抗天花和霍乱的疫苗接种。1941年，相同的做法被保持下来，同时法租界公开宣称要给所有人接种，而且接种在法租界产科诊所中是强制性的。这一年中只有6例天花病例。

霍乱是另一个需要进行疫苗接种的优先病例，即便现在我们知道通过妥善的治疗，大部分是通过静脉治疗来补充损失的体液，可以有效对抗此疾病。在华界，卫生局在预防工作方面很积极，使用了强行干预的方式，就像1934年，对某些人群进行了强行接种。就像上文讨论的那样，法租界当局的接种政策在霍乱的案例中有所不同。当租界当局侦测到霍乱病例时就开始实施接种，并宣布进入传染病疫期。这并不是一个只在本地就能解决的问题，因为所有的港口城市都惧怕被从疫区城市前来的游客或者水手所传染。如果知道一个城市有数量众多的病例，所有去其他城市的人都需要出示接种证明或者被隔离。即便在城市中，疫期时也会限制人员的流动。1939年，在一次霍乱暴发被记录后，日本领事通知两个外国租界当局，日军海军司令部决定对租界中的所有居民强制实行接种证明制度。

如果我们仔细研究法租界的接种数据，就会发现接种数字呈不断上升的状态。显然，法租界当局并没有在成本上纠结——接种是免费的——而且接种数量一定超过了自己租界的人口。1939年的接种人数近150万人，第二年又增加了超过100万人。1941年是我们能查到数据的最后一年，有875683人进行了接种。健康官的检查确认了有许多中国人从周边的华界街区来到法租界接种。公共租界遇到的情况也是如此。

法租界当局对疫情的关心是真情实意、真真切切的，在那个时候，过去所有的偏见都被放在一旁。两个租界当局意识到传染性疾病可不会有行政、社会或者宗族的隔阂。要保护人口中的特定人群而不是保护所有人并不是一个办法。一场严重的传染病完全能瘫痪地方经济。在纽约，尽管市政当局一开始对强加在人群上的接种有一些抵触，不少公司很快意识到让他们的工人进行接种是符合其最大利益的。法租界公董局和公共租界工部局历经了很长的一段路，但最终他们建立了一套全员接种的系统来对抗主要的传染性疾病。对于公众健康的关注最终战胜了对短期成本的忧虑。

病房

疾病和死亡的总体形式

传染性疾病的流行是恐怖的，能在几周内夺去成千生命。但是大部分死亡都不是最严重的流行病造成的。在公共租界内，1921—1930年的数据突出了5种最主要的致死疾病：肺结核（9.5％）、肺炎和支气管肺炎（9.6％）、伤寒和副伤寒（5.4％）、脚气（3.6％）和心脏病（3.4％）。有近1/4的死亡是由“其他原因”造成的，虽然在这个列表里有50种可能的原因。肺是最容易引起问题的地方，远远领先于心脏、肝脏和大脑。

在此期间，外国人群中的年死亡率保持在近500人，然后在20世纪20年代中期之后升至650人，1930年之后则超过了800人。在这些人中，儿童在1921—1931年中占了25％—29％。自那之后，儿童就不再被分开计算了。这10年中，在5716例病例中根据疾病重要性顺序的排名是肺结核（573例）、肺炎（428例）、伤寒热（292例）、脚气（220例）、心脏病（204例）、支气管炎（172例）、癌症（172例）和天花（157例）。霍乱在外国人致死病中排在很低的位置，这得益于他们能获得更好的过滤水、更好的住房条件和较少接近人群拥挤的街区。

中国人中的死亡原因是根据一张数量更少却涵盖了大部分传染性疾病的27种病因分类表来记录的。上海工部局年报中所报告的病例数量表明中国人的死亡数在租界总死亡数中占了18％—20％。有很大一部分死亡病例并没有被报告，这可能会影响我们解读死因的真实分布。在1922年至1930年，卫生处记录了2.5万例死亡病例。在这个基础上，致死病例的排名几乎遵循着和法租界相同的方式。肺结核无疑是第一杀手，在所有病例中占了将近三分之一，在所有贫困社区中这种病是穷人病的典型象征。总体来说，由于人群并不能像欧洲那样就近获得治疗。伤寒热以12.5％的比例证明了其流行和致命的程度。麻疹（9.4％）和猩红热（4.7％）给儿童造成了巨大杀伤。天花、痢疾和霍乱都是3％—4％的相似比例。

1937年法租界的数据用41种可能的因素来对死因进行分类。1937年，当局记录了11406例死亡，如果我们把意外身亡、自杀和未具体说明的原因以及衰老（这不能算一种医学原因）排除在外，可识别的主要“杀手”在中国人和外国人中是不一样的。在总共318例死亡中，外国人的死因排名是心脏病（66例）、肺结核（52例）、癌症（33例）以及痢疾和小肠炎（25例）。这4种死因在所有非意外死亡中占了超过一半数字，加上肺炎和脑类疾病的话，数字可以达到近3/4。在中国人中（11026人死亡，其中8692例是死于疾病），疾病的原因更多。肺结核排在最高位（1426例），其他呼吸系统疾病是541例。排在第二位的是伤寒热（971例），心脏病（909例）、痢疾和小肠炎（902例）紧随其后。造成中国人死亡最多的四种疾病占了所有非意外死亡的48％。除了心脏病，其他三种都是由营养不良、供水不佳以及人群拥挤和不卫生的住房情况所造成的传染性疾病。

霍乱中死去的女孩

小结

上海的人口统计学仍是一个谜，这幅拼图缺了很多碎片。数据能提供某个时间中一个情况的最佳反映，但是它们通常都不能展现动态变化，尤其是人口大幅变化的情况，而这种变化在城市的历史上留下了重要的印记。上海接纳了间断性的移民拥入，人口曲线呈现不断增长的状态。如果我们只考虑这个增长的曲线，变化是惊人的，但和欧洲的城市相比并没有太大不同。但是，如果我们将直到1950年之前都几乎没有改善的高死亡率也考虑进去的话，很显然，由死亡所导致的人口缺口被不断增长的移民数量所填补上。上海如果不从外界吸取生命的话是无法兴盛的，这些生命大部分来自农村地区。尽管新生儿的数量众多，但有相当大的比例连生命的第一天都没能熬过去。高婴儿死亡率是最有说服力的结论之一，即便依靠残缺的数据也能将上海的生活情况书写至20世纪50年代。

人口数据记录不足、人口的变化以及对健康和教育的有限投入反映了两个租界当局对住在其地界上的人相对冷漠的态度。将市政开支保持在最低限度始终是个问题。在公共卫生领域，租界很显然采取了更多措施来妥善记录外国人中的疾病和死亡，但是外国租界当局或多或少避免卷入到健康和教育事务中，即便是外国人的也是如此。私人领域，包括传教士的行动，被作为提供类似服务的替代者。华界的情况显然也很糟糕，相关机构直到20世纪之前都没能制定出公共卫生政策。不过即便在1927年之后，缺乏资金和战争的破坏性后果也让旨在保护人群的大部分努力付诸东流。事实上20世纪30年代后期的战事最终导致了两个外国租界通过接种来实行全民预防措施。

虽然现代生活成为新死因的创造者，比如交通和工业事故。但上海最主要的死因是疾病，尤其是那些最盛行的传染性疾病。公元10世纪目睹了霍乱病情的连续暴发，这是席卷全球的大型流行病在地方上的肆虐。这些疾病具有毁灭性且高度致命，可除了死去的外国人，追踪这一悲剧的文件是如此之薄，以至于很难得出一个真实的评估。疾病的总体类型在外国人和中国人之间并无实质性区别。最主要的区别是疾病的更高的流行程度，尤其是肺结核，这个在19世纪欧洲盛行的诅咒，却在接下来的一个世纪中在上海大肆流行。霍乱和天花直到20世纪30年代后期仍然是潜在的杀手，即便外国租界中的接种运动最终成功制止了疾病的报复。

战争在扩大传染病影响的各种例子中当然是一个不可否认的因素，但是折磨中国人群的主要小病是那些“贫穷病”。贫穷给疾病的扩散创造了条件，贫穷也使得可行的治疗遥不可及。1950年后卫生条件颇为迅速地改善，表明了只是建立基本的医疗服务就能有效地给民众提供直接且在经济上能承受的医疗护理。